Sunset Running Race a Prato Nevoso il 10 Marzo 2012

2^ SUNSET RUNNING RACE

PRATO NEVOSO (CN) 10 MARZO 2012

 

Le adesioni si ricevono presso i seguenti negozi:

·         C’è bassetti – Corso Giolitti, 6 – Cuneo

·         Surf Shop – Prato Nevoso

Oppure inviare il presente modulo allegando copia bonifico avvenuto pagamento:

·         tramite fax allo 0171693370

·         tramite posta elettronica all’indirizzo mail: direttore@italiatriathlon.it (Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo)

Bonifico intestato a:

ASD Cuneo Triathlon – Via Porta Mondovì 13 – 12100 Cuneo

Banca Alpi Marittime Agenzia di Cuneo

IBAN: IT72Z0845010200000170111864

Specificare causale: Iscrizione Sunset

Quote iscrizione per tutti con pacco gara entro il 28/02/2012:

·         10,00 euro per i tesserati FIDAL

·         17,00 euro per i non tesserati FIDAL

·         12,00 euro con maglia ed abbonamento notturno Prato Nevoso per i tesserati FIDAL

·         19,00 euro con maglia ed abbonamento notturno Prato Nevoso per i non tesserati FIDAL

NOME E COGNOME ………………………………………………………………………..

LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………

SOCIETA’ DI APPARTENENZA ……………………………………………………………...

NUMERO TESSERA FIDAL …………………………………………………………………..

RESIDENTE IN  ……………......................................VIA…………..................................................

TELEFONO ……………………….…………........EMAIL..………...............................................

…................................... lì, …....................................

                                                                                     FIRMA

…...................................................................

Con la firma del presente modulo di iscrizione si dichiara di aver preso conoscenza ed accettare interamente il regolamento della manifestazione.